امروز سه شنبه 12 فروردین 1399
alishafahi.cloob24.com
0

انفارکتوس میوکارد (Myocardial Infarction)

 

اگر خونرسانی میوکارد در اثر مسدود شدن شریان ها کرونر به مدت طولانی دچار وقفه شود، انفارکتوس میوکارد یا سکته قلبی (MI)رخ می دهد. قطع خونرسانی موجب اکسیژن رسانی ناکافی به عضلات قلبی می شود، که موجب مرگ (نکروز)عضلات قلب می شود. انفارکتوس میوکارد را عموماً حمله قلبی می نامند.
علت انفارکتوس معمولاً تشکیل پلاک در طول زمان (آترواسکلروز)است. ممکن است همچنین در اثر لخته هایی ایجاد شود که در ارتباط با آترواسکلروز داخل رگ تشکیل می شود. بیماران عموماً (نه همیشه)دارای علائم شدید هستند، اما بعضی از بیماران بدون علامت هستند که به آن انفارکتوس خاموش میوکارد (silent MI)اطلاق می شود.

ارزیابی پزشک باید با یک شرح حال بالینی، شامل ارزیابی خصوصیات درد مثل کیفیت، محل انتشار، زمان و سرعت شروع درد (ناگهانی یا تدریجی)، طول علایم، عوامل تشدید کننده و کاهنده درد و هرگونه علایم همراه، مخصوصا علایم گوارشی و ریوی آغاز شود. سندرم حاد کرونری تیپیک اغلب به صورت یک فشار رتوراسترنال گسترده بیان می‌شود که شروع تدریجی داشته، به بازوها یا فک انتشار دارد، با فعالیت تشدید شده و با استراحت یا نیتروگلیسیرین برطرف می‌شود.

پاسخ به نیتروگلیسیرین، ممکن است یک معیار قابل اعتماد جهت افتراق درد قلبی و غیر قلبی نباشد. برخلاف سرعت شروع تدریجی درد در سندرم حاد کرونری، درد در آمبولی ریه، دایسکشن آئورت و پنوموتراکس، شروع ناگهانی و شدید دارد. درد پلورتیک یا وضعیتی، معرف آمبولی ریه، پریکاردیت، پنومونی یا بیماری عضلانی اسکلتی می‌باشد.

اما در هر حال و با هر کیفیت درد سینه، وجود ریسک فاکتورهای آترواسکلروز (مثل سن بالا، جنس مرد، دیابت)، احتمال ایسکمی میوکارد را افزایش می‌دهند.
 
درد ممکن است با ورزش، عصبانیت یا استرس روانی شروع شود، اما سندرم حاد کرونری به طور شایعی بصورت ناگهانی بدون فاکتورهای مستعد کننده آشکار روی می‌دهد و نباید همیشه بدنبال علت خاصی بود. درد قفسه سینه آتیپیک، احتمال این که علایم، ناشی از آسیب یا ایسکمی میوکارد باشد را کاهش می‌دهد. درد با شرایط زیر، مشخصه ایسکمی میوکارد نیست و احتمال قلبی بودن کمتر است: – درد پلورتیک (درد تیز و مشابه درد چاقو که با حرکات تنفسی و سرفه ایجاد شود). – محل اولیه یا تنها محل درد ناحیه میانی یا تحتانی شکم باشد.
- دردی که با نوک انگشتان نشان داده شود به ویژه در ناحیه اپکس بطن چپ. – دردی که به وسیله حرکت دادن یا لمس دیواره قفسه سینه ایجاد شود. – درد ثابتی که برای ساعت‌های زیادی طول بکشد. – دردهای خیلی کوتاه و مختصر که کمتر از چند ثانیه طول بکشد. – دردی که به اندام‌های تحتانی منتشر شود.

پیش آگهی

برآیند بیماری به شریان کرونری بستگی دارد که دچار انسداد و مشکل است. هر چه شخص زودتر به سیستم مراقبت بهداشتی برسد، پیش آگهی بیماری بهتر خواهد بود، زیرا اقدامات اورژانسی برای پیشگیری از آریتمی های مرگبار در دسترس است. بیمارانی که توجهات درمانی بهتری دریافت می کنند و پس از انفارکتوس میوکارد شیوه زندگی خود را مطابق تجویز تغییر می دهند، پیش آگهی بهتری دارند. نوتوانی قلبی می تواند به بیمار در تغییر ایمن شیوه زندگی خود کمک کند.

 

علائم و نشانه های تشخیصی

  •   درد قفسه سینه که بر خلاف آنژین با استراحت یا نیتروگلیسرین برطرف نمی شود.
  • دردی که به بازوها، فک، کمر یا گردن منتشر می شود
  • احساس فشار روی قفسه سینه
  •   تنگی نفس بخصوص در سالمندان یا زنان
  • تهوع و استفراغ احتمالاً به علت تحریک واگ یا تحریک گیرنده‌های بطن چپ به عنوان قسمتی از رفلکس بزولد- جاریش ممکن است روی دهد.
  •  در سکته خاموش علامتی وجود ندارد و بیشتر در بیماران دیابتی شایع است.
  • تاکیکاردی (ریت قلبی بیشتر از 100)بخاطر تحریک علامتی، درد یا برونده قلبی پایین
  •  فشار خون متغیر
  • اضطراب
  •  بی قراری
  •  احساس مشرف به مرگ بودن
  •  پوست رنگ پریده، سرد، مرطوب؛ تعریق (دیافروز)
  •  مرگ ناگهانی بخاطر آریتمی که معمولاً در طی یکساعت اول رخ می دهد

 

روشهای تشخیصی

الکتروکاردیوگرام نوار قلب بیمار در زمان سکته قلبی
معکوس شدن موج T – نشانه وقوع ایسکمی
بالا رفتن یا پایین رفتن قطعه ST – نشانه آسیب میوکارد
امواج Q مشهود و بزرگ – نشانه انفارکتوس


کاهش فشار نبض در اثر کاهش برونده قلبی


افزایش تعداد سلول های سفید خون (WBC)به خاطر پاسخ التهابی به آسیب


شیمی خون:
بالا رفتن سطح کراتین کیناز MB (CK-MB)– معمولاً به صورت زنجیره ای انجام می شود، مقدار آن مطابق یک منحنی از قبل تعیین شده بالا می رود و نشانگر میزان آسیب یا رفع آسیب میوکارد است.
بالا رفتن تروپونین I و تروپونین پروتئین T در طی یکساعت پس از آسیب میوکارد


کم شدن برونده ادراری به کمتر از 25 میلی لیتر در ساعت بخاطر کاهش جریان خون کلیوی

  • اکوکاردیوگرافی
  • آنژیوگرافیImage result for myocardial infarction
  • رادیوگرافی قفسه سینهCXR در سکته  قلبی: در همه بیماران با درد قفسه سینه و سکته  قلبی  ، عکس سینه گرفته می‌شود. در بیماران با سندرم حاد کرونری اغلب غیر تشخیصی است ولی می‌تواند ادم ریه به علت اختلال عملکرد دیاستولی و یا سیستولی ناشی از ایسکمی را نشان دهد. برای تشخیص افتراقی‌های دیگر مثل آمبولی ریه، دایسکشن آئورت مفید است.

درمان

درمان معطوف به برگرداندن و پیشگیری از آسیب بیشتر به میوکارد متمرکز است. مداخلات فوری برای رسیدن به بهترین برآیند لازم است.

 

Image result for myocardial infarction mona

تعدیل تغییرات پاتولوژیک به وسیله برقراری مجدد جریان خون: در صورتی که ری پرفیوژن بافت میوکارد که در حال تغییر تکاملی از ایسکمی به سمت انفارکت است، خیلی سریع (در عرض 20-15 دقیقه)انجام شود، می‌تواند مانع گسترش نکروز گردد و بعد از این مرحله اولیه، تعداد میوسیت‌ها و بنابراین میزان بافت میوکاردی نجات یافته (ناحیه نکروز به ناحیه در خطر)به طور غیر مستقیم به مدت زمان انسداد کامل شریان کرونری، میزان مصرف اکسیژن میوکارد و جریان خون کولترال بستگی دارد.

درمان ترومبولتیک (حل کردن لخته)یکی از ابزارهای دستیابی به مرگ و میر کمتر است. یک مقطع زمانی سه ساعته برای بیشینه کردن مزایای درمان ایده آل است. داروها برای بهبود جریان خون به عضله قلب استفاده می شوند در حالی که بار قلب را کاهش می دهند. اکسیژن مکمل برای کمک به تامین تقاضای اکسیژن میوکارد تجویز می شود. داده های آنژیوپلاستی کرونر و مداخله کرونری از راه جلد (استنت گذاری)در شریان مسدود نیز خیلی کمک کننده است. پس از درمان حاد، بیمار بایستی شیوه زندگی اش را تغییر دهد (تغییر رژیم غذایی، ورزش کردن، ترک سیگار و مانند اینها).

اکسیژن و آسپرین تجویز شود
داروهای ضد آریتمی تجویز شود، زیرا به دلیل آشفتگی هدایت قلبی وقوع آریتمی شایع است (از قبیل آمیودارون، لیدوکائین، پروکائین آمید)


کاردیوورژن الکتریکی قلب برای قطع تاکیکاردی بطنی ناپایدار. در کاردیوورژن، یک شوک به قلب داده می شود تا ریتم سینوسی را از سر بگیرد.
تجویز داروهای ضد فشار خون برای پایین نگاه داشتن فشار خون (هیدرولازین)
عروقی سازی مجدد از راه پوست


تجویز درمان ترومبولیتیک در طی 3 تا 12 ساعت از شروع انفارکتوس، زیرا می تواند خونرسانی از شریان مسدود را مجدداً بازیافت کرده، مرگ و میر را کاسته و اندازه محدوده انفارکتوس را کاهش دهد (از قبیل آتلاپتاز، استرپتوکیناز، آنتی استرپلاز، رتپلاز، هپارین نیز پس از ترومبولتیک درمانی شروع می شود).


تجویز داروهای بلوک کننده کانال کلسیمی، معلوم شده از انفارکتوس و ایسکمی مجدد پیشگیری می کند، و تنها در انفارکتوس هایی کاربرد دارد که هنوز موج Q در نوار قلب وجود ندارد (از قبیل وراپامیل یا دیلتیازم).
تجویز بلوک کننده های بتا آدرنرژیک، زیرا موجب کاهش مدت درد ایسکمیک و احتمال فیبریلاسیون بطنی می شود، که مرگ و میر را کاهش می دهند (از قیبل پروپرانولول، نادولول، متوپرولول).


تجویز مسکن برای تسکین درد، کاهش احتقان ریوی، کاهش مصرف اکسیژن میوکارد (داروی انتخابی مورفین است)
تجویز نیترات ها برای کاهش درد ایسکمیک از طریق گشاد کردن عروق خونی، که به کاهش فشار خون نیز کمک می کند (مثل نیتروگلیسرین)
بیمار باید در بخش CCU تحت استراحت مطلق باشد(ساعات اول).
دفع در تخت انجام می شود، استفاده از توالت و زور زدن ممنوع است.
رژیم غذایی کم چربی، کم کالری، کم کلسترول


تشخیص های پرستاری

پروفیوژن بافتی ناکافی
کاهش برونده قلبی

اقدمات لازم در طی بستری CCU
 
حفظ آرامش بیمار:
پرسنل CCU باید نسبت به نگرانی بیمار در مورد مورتالیتی، پروگنوز و قدرت کارکرد بعدی حساس باشند. یک جو آرام و برقراری ارتباط نزدیک با بیمار و اطمینان بخشیدن وی، باعث کاهش اضطراب و کاهش تون سمپاتیک شده و منجر به کاهش هیپرتانسیون، تاکیکاردی و آریتمی می‌شود.
 
رژیم غذایی در سکته  قلبی:
برای کاهش ریسک تهوع و استفراغ بعد از انفارکتوس و کاهش خطر اسپیراسیون، طی 12-4 ساعت اول پذیرش، بهتر است بیمار چیزی نخورد و یا رژیم مایعات صاف شده، دریافت کند. سپس رژیم با 55-50 درصد کالری از کربوهیدرات‌های پیچیده، و تا 30 درصد از چربی‌های غیر اشباع و اشباع مونو باید شروع شود. رژیم باید غنی از غذاهای با پتاسیم، منیزیم و فیبر بالا ولی سدیم پایین باشد.
 
ضد اضطراب‌ها و خواب آورها در سکته  قلبی :
اگزازپام خوراکی تا چهار بار در روز، برای کاهش اضطراب طی 24 تا 48 ساعت اول مفید است. دلیریوم ممکن است با داروهای ضد آریتمی، بلوکرها، نارکوتیک‌ها و بتابلوکرها رخ دهد. این داروها در بیماران با وضعیت ذهنی غیر طبیعی باید قطع شوند. هالوپریدول می‌تواند در بیماران با STEMI، با دوز 2 میلی گرم وریدی برای بیماران با بی قراری خفیف و دوز 10-5 میلی گرم برای بی قراری شدید تجویز شود. خواب آورها مثل تمازپام (15 تا 30 میلی گرم)یا معادل آن می‌توانند در صورت نیاز برای خوابیدن استفاده شوند.
 
داروهای ملین مثل Docusate به میزان 200 میلی گرم روزانه یا دیگر نرم کننده‌های مدفوع باید برای جلوگیری از یبوست و زور زدن (مانور والسالوا) مورد استفاده قرار گیرند.
 
فعالیت فیزیکی بعد از سکته  قلبی:
در غیاب عوارض، بیماران با STEMI، نیاز به استراحت در بستر بیشتر از 12 ساعت ندارند مگر این که از نظر همودینامیک اختلال داشته باشند. پیشرفت فعالیت باید براساس وضعیت بالینی، سن بیمار و ظرفیت فیزیکی باشد. در بیماران بدون اختلال همودینامیک، به حرکت درآوردن زودرس بیمار شامل آویزان کردن پاها از لبه تخت، نشستن روی صندلی، ایستادن و قدم زدن اطراف تخت بلامانع است.

 

درمان دارویی در سکته  قلبی:
آسپرین و کلوپیدوگرل
بتابلوکرها.
مهار کننده‌های سیستم رنین- آنژیوتنسین- آلدوسترون (RAAS):
ترکیبات نیترات
استاتین ها
آنتاگونیست‌های کانال کلسیم:
دیورتیک‌ها
ملین ها
 

منابع:

parastar.info

pezeshk.us

galb.ir

تبلیغات متنی
فروشگاه ساز رایگان فایل - سیستم همکاری در فروش فایل
بدون هیچ گونه سرمایه ای از اینترنت کسب درآمد کنید.
بهترین فرصت برای مدیران وبلاگ و وب سایتها برای کسب درآمد از اینترنت
WwW.PnuBlog.Com
ارسال دیدگاه